可拆卸牙龈假体：传统治疗的数字化工作流程

引言

传统的牙周手术提供了多种口腔健康益处，尽管它通常会导致临床上较大的牙冠和位于根尖的组织，造成美观不佳。牙齿的临床长度增加，软硬组织的丧失导致黑色三角形的出现。^1,2美观的并发症可以通过外科或修复治疗得到改善，尽管外科干预往往是不可预测的。目前的共识报告称，轻度的牙龈退缩，如米勒I型和II型或I型退缩病变，可以预测性地再生，尽管牙周手术后的美观缺陷往往反映出更严重的缺陷，无法预测性地修复。^3-6此外，当邻接骨不足时，乳头再生是不可预测的。因此，使用牙龈装置可能是改善缺陷的合适选择；此外，装置还可以用于向有颈部龋齿风险的患者提供药物或氟化物。⁷其他治疗选择包括使用牙龈色复合材料修复⁸或牙龈瓷贴面⁹放置在自然牙齿或最终修复体上。使用复合材料或瓷器在自然牙齿上可能会与卫生问题相关，¹⁰而在高微笑线患者中暴露粉色瓷牙龈界面可能会显得非常不美观。避免卫生并发症的其他选择包括可拆卸装置。^11-13传统上，可拆卸牙龈装置的制作包括必须准确捕捉牙间隙的最终印模。明胶、聚乙烯硅氧烷和聚醚材料在取出时可能会在牙间隙处撕裂，而橡胶基印模材料可能会锁定在牙间隙上。此外，传统的制作技术需要在模型上进行蜡型和最终加工，因此与印模不规则性和石膏膨胀相关的不准确性可能会影响修复结果。传统方法在快速和轻松地复制丢失或损坏的修复体方面也有限。最重要的是，最终加工前无法进行试戴。¹⁴最后，传统方法使用石膏模型使牙龈颜色匹配变得困难，而口内扫描可以更准确地向实验室提供牙龈阴影信息。¹⁵

本病例报告概述了一种传统治疗方式的新数字工作流程：可拆卸牙龈装置的制作。通过使用口内扫描仪和3D打印技术，我们能够数字化规划可拆卸牙龈修复体，确认适当的贴合和美观，低成本打印试戴修复体，在最终交付前进行必要的调整，并保存文件以便于复制，如果丢失或损坏。本文旨在展示上述工作流程的可靠性和实用性，提供一种替代传统工作流程的方法。

病例报告

一名患者于2016年6月来到罗格斯大学牙科学院进行全面评估和治疗。患者前往牙周诊所，经过初步检查，被诊断为II期广泛性B级牙周炎和III期局限性B级牙周炎。探诊深度范围为3至9毫米，临床附着丧失范围为3至11毫米。请注意，本病例报告中相关的六分之一是前上颌，尽管整个牙列得到了适当的治疗。前上颌最初的探诊深度范围为3至8毫米，伴随中切牙的口袋深度增加，临床附着丧失范围为7至13毫米。原始治疗计划已向患者提出并达成一致，内容包括为植牙部位开发做准备的8号和9号牙的强制萌出。¹⁶尽管在牙齿挤出过程中发生了一些骨组织的前移，使脊线平整并改善了口袋，但前移不足以允许适当的植牙（图1和图2）。结果是美观受到严重损害（图3和图4）。调整后的治疗计划包括拔除中切牙，随后在垂直脊线增高后用固定体替换。然而，患者此时拒绝拔除中切牙，因此治疗计划需要修订如下：夹板前上颌牙齿，对中切牙进行有意的根管治疗，在前上颌放置复合贴面，并交付可拆卸牙龈修复体以确保适当的美观和维护现有牙列。该治疗计划是可行的，因为口袋深度减少到3至5毫米，表明前上颌是可维护的，尽管美观不佳。¹⁷ 

图1. 挤出前的放射线照片，显示角缺陷。

图2. 中切牙的挤出后放射线照片，显示脊线的平整和角缺陷的改善，但植牙前移不足。

图3. 额外的外观照片，显示自然微笑下的美观受损。

图4. 口内照片，显示植牙部位开发的美观不足。

图5. 术中临床照片，显示在口袋消除手术期间的手术协议，代表对侧六分之一的手术协议。

图6. 口袋消除手术愈合后的临床照片。

图7. 术中临床照片，显示在下前磨牙部位进行自由牙龈移植以改善舌系带拉力并加厚牙龈表型。

图8. 自由牙龈移植后立即的临床照片。

图9. 自由牙龈移植愈合后的临床照片。

图10. 交付椅旁复合贴面，显示美观结果的改善。

图11. 交付上颌中切牙复合贴面后的最终临床照片。

图12. 交付固定腭保持器，为前上颌提供稳定性。

图13. 提议的牙龈贴面的三维打印模型，用于试戴。

图14. 经过小调整后的打印模型在口内试戴，以确认适当的贴合、功能和美观。

图15. 额外的外观照片，显示打印模型以可视化美观和修复展示，伴随夸张的微笑。

图16. 收到最终修复体，插入假牙以帮助患者的咀嚼功能和恢复无牙部位。

图17. 最终修复体插入后的口内照片，无牙部位被假牙替换。

图18. 口内照片，显示最终修复体的美观，附加丙烯酸以帮助稳定中切牙并增加修复体的保持力。

图19. 额外的外观照片，显示打印的最终修复体，以可视化美观和牙龈展示，伴随夸张的微笑。

此时，患者继续接受牙周治疗，包括多个象限的骨外科手术以及下部软组织增生。在第二阶段治疗结束时，患者观察到口袋深度减少，附着的角化组织充足，口腔卫生改善，并接受严格的维护计划——换句话说，牙周状况稳定（图5至9）。同时，患者在中切牙上接受了预防性根管治疗，以适应复合材料修复和犬齿、侧切牙及中切牙的夹板（图10和11）。请注意，由于患者拒绝关闭中间间隙，固定的腭夹板包括两个独立的单元（图12）。为了制作牙龈假体，患者的牙齿和外部解剖结构通过TRIOS扫描仪（3Shape）在手术前进行了扫描。设计了一个数字化模型，以便在微笑时能够适当地适应面部间隙并达到可接受的牙龈美学。此时，制作了一个原型进行试戴（图13）。此时，患者可以看到最终的牙龈边缘，临床医生可以在最终处理之前进行必要的更改（图14和15）。这个试戴阶段允许修改以最大化保持力，例如，使用准确捕捉的间隙空间和包裹在远端磨牙周围的夹子。经过简单的数字工作流程进行的小幅修改后，牙龈色调通过扫描仪进行了登记，最终假体被送去打印。请注意，此文件现在已保存，可以发送到实验室以便于复制，如果假体丢失或损坏。经过数字确认后，牙龈面具用聚酰胺材料打印并返回以进行最终交付。最终假体被交付，提升了患者的美观，恢复了无牙后磨牙，并为减少的牙周提供了物理稳定性（图16至19）。尽管假体被被动交付，但在中切牙旁边增加了1毫米的修复丙烯酸，以增加保持力，这一小幅修订无疑因模型试戴而被最小化。由于数字工作流程，重新扫描和重新打印假体可以轻松完成，但患者拒绝拔除他的中切牙。

讨论

尽管在美学驱动的牙周治疗方面取得了临床进展，但某些临床情况仍会导致不良的美学结果。美学妥协通常包括不良的白色-粉色比例、异常的临床冠长宽比和黑色三角形，所有这些在高微笑患者中都会受到负面影响。解决这些问题可能涉及多种方式——一种传统的方法是制作和交付可拆卸的牙龈假体。传统上，这种治疗涉及通过模型手术制作牙龈面具，随后立即进行处理、交付和椅旁调整最终面具。本文旨在介绍一种新颖的数字工作流程，以制作这样的牙龈假体。通过使用口内扫描和数字规划，牙龈贴面可以设计并以低成本3D打印进行试戴和调整。这最小化了交付时所需的最终调整量。在医生和患者批准试戴后，文件可以用灵活的热塑性材料打印，提供最佳的美学效果。这确保了最大程度的患者满意度和易于插入。此外，数字文件被保存，以便于为患者提供重复的假体或在假体丢失时重新制作。

除了加快制作过程外，使用牙龈假体还有潜在的临床益处。假体提供了跨弓稳定性，并减少了牙齿的活动性，这在本案例中得到了证明，当装置在位时，前上颌牙的活动性从2级降至1级。该装置还允许患者轻松拆卸，提高了口腔卫生的可及性和质量。假体还提供了心理上的好处，改善了最终的美学结果并提升了患者的满意度。

该过程留下了一些未解答的问题，需进一步研究。假体在牙周治疗期间和之后作为跨弓稳定性的使用被假设。需要进一步的工作来识别和评估材料和假体设计在稳定牙周受损牙齿方面的有效性。患者的依从性和假体的使用情况也有待观察。

结论

据我们所知，这是使用CAD/CAM技术数字设计的牙龈假体的首个文献记录案例，证明了其高效和有效。这种方法提供了一种最大化患者满意度和优化椅旁时间的手段。该工作流程的主要优点包括以下几点：（1）数字化蜡型，可以加快设计过程；（2）临床医生可以在最终处理之前以低成本打印临床试戴，以确保适当的贴合、美学和患者批准，从而最小化最终交付时的椅旁调整；（3）与在取出时可能在间隙处撕裂的明胶和聚醚材料以及可能锁定在间隙处的橡胶基印模材料相比，数字扫描可能改善对间隙形态的准确捕捉，从而增加装置的保持特性，因为它物理上接触间隙空间；（4）文件存储以便于替换。

使用可拆卸的牙龈贴面仍然是美学受损患者的可行治疗选择，而这种新方法为治疗提供了现代工作流程。

参考文献

1. Prato GP, Rotundo R, Cortellini P, et al. 牙间乳头管理：治疗方法的回顾和分类。国际牙周修复牙科杂志. 2004;24(3):246–55.
2. Singh VP, Uppoor AS, Nayak DG, et al. 黑色三角困境及其在美学牙科中的管理。牙科研究杂志（伊斯法罕）. 2013;10(3):296-301.
3. Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, et al. 系统性疾病和发育及获得性疾病的牙周表现：2017年世界牙周和种植疾病与状况分类研讨会工作组3的共识报告。牙周病学杂志. 2018;89 Suppl 1:S237–48. doi:10.1002/JPER.17-0733
4. Richardson CR, Allen EP, Chambrone L, et al. 牙周软组织根覆盖程序：来自AAP再生研讨会的实用应用。临床牙周病学进展. 2015;5(1):2-10. doi:10.1902/cap.2015.140059
5. Chambrone L, Tatakis DN. 牙周软组织根覆盖程序：来自AAP再生研讨会的系统评价。牙周病学杂志. 2015;86(2 Suppl):S8-51. doi:10.1902/jop.2015.130674
6. Tatakis DN, Chambrone L, Allen EP, et al. 牙周软组织根覆盖程序：来自AAP再生研讨会的共识报告。牙周病学杂志. 2015;86(2 Suppl):S52–5. doi:10.1902/jop.2015.140376
7. Blair FM, Thomason JM, Smith DG. 边缘假体。牙科更新. 1996;23(5):196–9.
8. Zalkind M, Hochman N. 牙龈退缩的保守美学治疗的替代方法。J Prosthet Dent. 1997;77(6):561–3. doi:10.1016/s0022-3913(97)70094-5
9. Capa N. 一种替代的牙龈退缩治疗方法：牙龈色部分瓷贴面：一份临床报告。J Prosthet Dent. 2007;98(2):82–4. doi:10.1016/S0022-3913(07)60040-7
10. Kamalakidis S, Paniz G, Kang KH,. 前牙单个植体支持修复的软组织缺损的非手术管理：一份临床报告。J Prosthet Dent. 2007;97(1):1-5.
11. Barzilay I, Irene T. 牙龈假体——综述。J Can Dent Assoc. 2003;69(2):74–8.
12. Ellis SG, Sharma P, Harris IR. 案例报告：用牙龈贴面假体美学管理局部牙周缺损。Eur J Prosthodont Restor Dent. 2000;8(1):23–6.
13. Greene PR. 灵活的牙龈面具：牙周实践中的美学解决方案。Br Dent J. 1998;184(11):536–40. doi:10.1038/sj.bdj.4809691
14. Patil S, Prabhu V, Danane NR. 牙龈贴面：掩盖不美观。J Indian Soc Periodontol. 2011;15(3):284–7. doi:10.4103/0972-124X.85677
15. Alani A, Maglad A, Nohl F. 牙龈美学的修复管理。Br Dent J. 2011;210(2):63–9. doi:10.1038/sj.bdj.2011.2
16. Ingber JS. 强制性爆发。I. 一种治疗孤立的单壁和双壁骨缺损的方法——原理和案例报告。牙周病学杂志. 1974;45(4):199-206. doi:10.1902/jop.1974.45.4.199
17. Waerhaug J. 在亚龈菌斑控制后牙齿的牙齿-上皮交界处的愈合。II：在拔除的牙齿上观察到的。牙周病学杂志. 1978;49(3):119–34. doi:10.1902/jop.1978.49.3.119

关于作者

Dr. Goldberg是一名在新泽西州私人执业的牙周病学家。Dr. Goldberg于2018年获得哥伦比亚大学的牙科医生学位，并于2021年完成了在罗格斯大学的牙周病学住院医师培训。在他的研究生期间，Dr. Goldberg在东北植体研讨会上进行了演讲并担任主持人，并担任首席住院医师，获得了高级激光牙科研究所（IALD）的学位，并获得了迈克尔·J·迪西捐赠奖学金。他目前与他的父亲一起执业，他的父亲也是一位资深的牙周病学家。他的电子邮件地址是adamgoldberg2207@gmail.com。

Dr. Drew是罗格斯牙科医学院（RSDM）牙周病学系的教授、植体学主任和副主任。他在RSDM获得了牙周病学的博士学位和学位。他曾获得RSDM教学卓越奖、斯图尔特·D·库克大师教育者公会奖和享有盛誉的美国牙周病学会教育者奖。Dr. Drew被选入美国牙医学院，并获得了RSDM校友协会十年（1980年代）奖。他发表了超过35篇论文，并在全国各地讲座。他在临床实践中工作了超过25年。他的电子邮件地址是drhjdrew@aol.com。

Dr. Athansios获得了她的牙医学博士学位，并于2023年在RSDM完成了牙周病学住院医师培训和牙科学硕士学位，在那里她因卓越的专业精神和道德被教职员工委员会选中，授予她“专业精神奖”。此外，她还因志愿工作而获得新泽西牙科协会的认可，并获得“给孩子微笑奖”。在她的研究生期间，Dr. Athansios在三校研讨会上进行了演讲，担任首席住院医师，获得了IALD的学位，并获得了迈克尔·J·迪西捐赠奖学金。她对该领域的热情体现在她指导许多希望追求牙科职业的高中和大学生身上。她目前是一名在新泽西州私人执业的牙周病学家。她的电子邮件地址是vbbortnik@gmail.com。

Dr. Lavie是UMDNJ-新泽西牙科医学院（现为RSDM）的毕业生，在那里他获得了牙医学博士和牙科学硕士学位以及修复学专业证书。Dr. Lavie在新泽西州查塔姆市维持一家仅限于修复学的私人诊所，并担任RSDM研究生修复学的临床讲师。他的电子邮件地址是drlavie@gmail.com。

披露：作者报告没有披露。